HPV wirus brodawczaka ludzkiego

Wirusy HPV mające powinowactwo do okolicy urogenitalnej (jest ich ok. 40 typów) i przenoszą się głównie drogą kontaktów płciowych. Szacuje się, że dotykają aż 80% populacji kobiet i mężczyzn aktywnych seksualnie.  Do transmisji wirusa nie jest konieczna penetracja. Wystarczy kontakt ze zmienioną chorobowo skórą okolic płciowych oraz używanie erotycznych gadżetów. Stosowanie prezerwatyw oczywiście zmniejsza ryzyko przeniesienia wirusa, ale niestety nie chroni w pełni, ponieważ nie pokrywa w całości skóry okolicy genitalnej.

U ponad 99% raków szyjki macicy identyfikuje się obecność DNA HPV. Jest to więc wirus, który może wywołać nowotwór złośliwy. Jednak, nie każda infekcja kończy się zmianami nowotworowymi. Aż 80% zakażeń ulega samowyleczeniu (w ciągu ok. 2 lat). Pozostała część przechodzi w zakażenie przetrwałe, które jest początkiem procesu nowotworowego. Szacuje się, że proces prowadzący do rozwoju raka zajmuje średnio ok. 12 lat. Oczywiście może on ulec skróceniu w przypadku występowania czynników ryzyka (palenie papierosów, liczne porody, niedobory odporności, inne nie do końca poznane), jak również może ulec wydłużeniu.

Do wysokoonkogennych typów wirusa należą typy 16 i 18, które stwierdzane są aż w 66% przypadków raka szyjki macicy oraz w 50-60% przypadków zmian przednowotworowych. Ponadto, ww. typy odpowiadają za 90% raków odbytu, 80 % neoplazji odbytu wysokiego stopnia oraz 70% neoplazji sromu i pochwy wysokiego stopnia. Pozostałe typy wysokoonkogenne, rzadziej stwierdzane to: 45, 31, 33, 52, 58, 35, 59, 56, 39, 51, 73, 68 i 66 (uszeregowane wg częstości).

Do najczęstszych niskoonkogennych typów należą typ 6 i 11. Są one odpowiedzialne za powstawanie brodawek narządów płciowych, czyli tzw. kłykcin kończystych a także śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy małego stopnia (CIN1).

Szczepienia przeciw HPV

W przypadku zakażeń HPV istotną rolę odgrywa profilaktyka polegająca na szczepieniach. Istnieją 3 rodzaje szczepionek, które różnią się zakresem swojego działania:

• dwuwalentna szczepionka Cervarix zapobiega infekcji HPV typu 16 i 18
• czterowalentna szczepionka Gardasil (dawniej Silgard) – przeciw HPV 6, 11, 16 i 18 (aktualnie w Polsce niedostępna)
• dziewięciowalentna szczepionka Gardasil 9 – chroni przed infekcją HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 i 58.

Wszystkie szczepionki zalecane są u dziewcząt i chłopców przed inicjacją seksualną. W opinii ekspertów optymalny wiek to 9-14 lat (schemat dwudawkowy). Choć wskazania do stosowania zawierają jedynie dolny limit wieku to szczepienie także osób dorosłych może być uzasadnione. Nie ma pełnej zgodności co do górnej granicy wieku. Jest ona w różnych krajach inna. Skuteczność i bezpieczeństwo szczepionki 9 – walentnej badano w przedziale 9-26 lat. Wobec tego uznaje się, że szczepienie przeciwko HPV w przedziale 26-45 może przynosić korzyści, aczkolwiek mniejsze niż w grupie młodszej. Wynika to z faktu, iż więcej osób w tym wieku było już narażonych na HPV.

Co w przypadku, gdy wykryto u nas jeden typ wirusa (16 lub 18)? Wówczas szczepienie preparatem 9-walentnym jest uzasadnione, ponieważ chroni nas przed pozostałymi 8 typami HPV. Potwierdzono, że szczepienie ochrania przez okres ok. 10 lat. Oczywiście wynika to z długości okresu obserwacji, gdyż szczepienia stosowane są dopiero od 12 lat (a w niektórych krajach krócej). Nie wiemy jaki będzie poziom ochrony za następne 10 czy 20 lat (być może nie będzie istotnie się zmniejszał).

Badania

Badanie opu­bli­ko­wa­ne pod ko­niec stycz­nia 2019 roku po­ka­za­ło, że po 12 latach od wprowadzenia szczepień poziom przeciwciał wciąż pozostaje stabilny. Nie ma zaleceń aby przed szczepieniem wykonywać testy HPV DNA, gdyż diagnostyka taka potwierdza aktywne a nie przebyte zakażenie. Wskazana jest rutynowa diagnostyka cytologicznego szyjki macicy zgodnie z rekomendacjami towarzystw ginekologicznych.

Prace naukowe pokazują, że w populacji, w której program okresowych badań cytologicznych jest dobrze realizowany, szczepienia niezakażonej, aktywnej seksualnie populacji kobiet mogą potencjalnie zmniejszyć o 1/2–2/3 (zależnie od zastosowanej szczepionki) liczbę nieprawidłowych wymazów i potrzebę chirurgicznego leczenia zmian przedrakowych w czasie krótszym niż 3 lata od przeprowadzenia szczepień.

Za przykład stawiana jest m. in. Australia, gdzie od wprowadzenia szczepień w 2007r szybko uzyskano duży odsetek kompletnie zaszczepionych dziewcząt w wieku szkolnym (71–79%). W artykule opublikowanym na łamach prestiżowego czasopisma „The Lancet” naukowcy donoszą, że w ciągu 3 lat po wprowadzeniu programu szczepień stwierdzili – w porównaniu z wcześniejszymi wskaźnikami – stałe, stopniowe zmniejszanie się liczby nowych przypadków zaawansowanych zmian dysplastycznych szyjki macicy u dziewcząt w wieku <18 lat (śr. o ok. 4 przypadków/1000 dziewcząt/3 miesiące.

Autorzy podkreślają jednak, że nie zaobserwowali jakiejkolwiek zmiany wskaźników zapadalności w starszych grupach wiekowych (w których szczepienie nie jest powszechne i/lub jego skuteczność może być mniejsza). Natomiast redukcja liczby nowych przypadków wśród nastoletnich dziewcząt zaczęła się po wprowadzeniu programu szczepień.

Na świecie podano już łącznie ponad 270 mln dawek szczepionki. Nie wykazano związku mię­dzy szcze­pie­niem HPV a omdle­nia­mi, mi­gre­na­mi, po­wi­kła­nia­mi za­krze­po­wo-za­to­ro­wy­mi i  neu­ro­lo­gicz­ny­mi oraz cho­ro­ba­mi au­to­im­mu­no­lo­gicz­ny­mi. Nie potwierdzono również wpływu tego szczepienia na płodność czy na przedwczesną menopauzę.

Należy pamiętać, że szczepionka jest metodą profilaktyki i nie wykazano działania leczniczego przy aktywnej infekcji danym typem HPV oraz w istniejących już zmianach chorobowych czy terapii raka szyjki macicy.

Warto również zaznaczyć, że szczepionka nie zastępuje regularnych badań cytologicznych i nie u każdej zaszczepionej osoby wywoła ochronną odpowiedź immunologiczną. Szczepionka 2-walentna nie chroni także przed wszystkimi szczepami HPV.

Typ 45, 31 i 33 to trzy inne, najczęściej występujące typy wirusa brodawczaka ludzkiego, które nie występują w preparacie Cervarix, a które zidentyfikowano jako onkogenne. Metaanaliza z 2015r wskazała zmniejszenie zakażeń HPV 31, 33 i 45 w krajach, gdzie stosowano szczepionkę 2-walentną. Mimo braku badań porównujących 3 rodzaje szczepionek bezpośrednio, to Światowa Organizacja Zdrowia w 2017 stwierdziła, że preparaty 2-, 4- oraz 9-walentne charakteryzują się porównywalną immunogennością oraz skutecznością w prewencji zakażeń HPV. Zgodnie z licznymi rekomendacjami i wytycznymi „wszystkie preparaty przeciwko HPV przeznaczone do szczepienia dzieci i młodzieży przed inicjacją seksualną, należy traktować równocennie”.

Od 1 listopada w Polsce częściowo refundowana jest szczepionka Cervarix. Poziom odpłatności ustalono na 50%, czyli pacjent zapłaci ok. 140 zł za 1 dawkę. Dla porównania szczepionka Gardasil 9 to wydatek rzędu 400-800 zł za dawkę.